......................................................... ............................................. (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data) ......................................................... ......................................................... ......................................................... (adres zamieszkania) Oświadczenie o wysokości uzyskanej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe z innego źródła Ja, niżej podpisana/podpisany, oświadczam, że: 1) W bieżącym 20..... r. zostały odprowadzone składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe od mojego wynagrodzenia od łącznej kwoty brutto .......................... zł, która stanowi podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe. 2) W bieżącym 20..... r. został odprowadzony podatek od łącznej kwoty brutto ............................ zł, która stanowi podstawę do opodatkowania podatkiem dochodowym od osób fizycznych. Uwaga: Jeśli kwota ta nie będzie podana, zostanie naliczony podatek w wysokości 17 proc. ............................................................ (podpis pracownika)