......................................................... (miejscowość, data) ......................................................... (imię i nazwisko) ......................................................... (PESEL) ......................................................... ......................................................... ......................................................... (adres) Wniosek o obliczanie i pobieranie w ciągu roku wyższej zaliczki na podatek dochodowy Na podstawie art. 41a Ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1128 ze zm.) niniejszym proszę płatnika ............................ ......................................................................... (nazwa zakładu pracy) o obliczanie i pobieranie od .............................. (miesiąc, rok podatkowy) zaliczki na podatek dochodowy od dochodów ...................................................................................... (rodzaj dochodów) według .................... stawki podatku. ........................................................ (podpis podatnika)