(miejscowość, data) Wnioskodawca (imię, nazwisko, adres zameldowania) (adres korespondencyjny, jeśli jest inny niż adres zameldowania) (PESEL) Urząd Miejski w ...................................... Wydział Architektury i Budownictwa Zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części Dotyczy: .................................................................................... (określić obiekt lub jego część). Adres inwestycji: .......................................................................................................................... Dotychczasowy sposób użytkowania: ......................................................................................... Zamierzony sposób użytkowania: ................................................................................................ Inwestor: ....................................................................................................................................... .............................................................. (imię i nazwisko lub nazwa firmy, adres, PESEL, NIP). Powierzchnia użytkowa przebudowywanego obiektu ogółem: ........................ m2, w tym część mieszkalna: ........................ m2 i część użytkowa: ........................ m2. Planowany termin zmiany sposobu użytkowania: .............................................. (określić datę). (podpis wnioskodawcy)