(miejscowość, data) Dane rodzica/opiekuna prawnego: (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) Dyrektor Przedszkola (imię i nazwisko) (adres przedszkola) Wniosek o obniżenie lub zwolnienie z opłaty za świadczenia udzielane przez przedszkole w czasie przekraczającym wymiar bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki Proszę o obniżenie opłaty/zwolnienie z opłaty za pobyt w przedszkolu w czasie przekraczającym wymiar bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki nad moim dzieckiem ...................................................................................................................................................... (imię i nazwisko dziecka; data urodzenia oraz adres zamieszkania, jeśli jest inny niż rodzica/opiekuna prawnego). Oświadczam, że wysokość dochodu na jednego członka w mojej rodzinie wynosi .............. zł netto. W załączeniu przedstawiam następujące dokumenty potwierdzające podaną przeze mnie wysokość dochodu: 1) ..................................................... 2) ..................................................... 3) ..................................................... 4) ..................................................... 5) ..................................................... Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym, i jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1444 ze zm.) za poświadczanie nieprawdziwych danych. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Zgodnie art. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych osobowych mojego dziecka oraz moich w celu realizacji zadań wychowawczych, opiekuńczych, dydaktycznych przedszkola. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)