(miejscowość, data) Dane rodzica/opiekuna prawnego: (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) Oświadczenie o stanie rodzinnym Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym mojej rodziny pozostają: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Rodzaj pokrewieństwa ze składającym oświadczenie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym, i jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 383) za poświadczanie nieprawdziwych danych. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Zgodnie art. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych osobowych mojego dziecka oraz moich w celu realizacji zadań wychowawczych, opiekuńczych, dydaktycznych przedszkola. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)