(miejscowość, data) Dane rodzica/opiekuna prawnego: (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) Oświadczenie o sytuacji rodzinnej dziecka Oświadczam, że sytuacja rodzinna mojego dziecka .................................................................... .......................................................................................................................................................(imię i nazwisko dziecka; data urodzenia oraz adres zamieszkania, jeśli jest inny niż rodzica / opiekuna prawnego) jest bardzo trudna i wynika z poniższych okoliczności. Uzasadnienie (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Zgodnie art. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych osobowych mojego dziecka oraz moich w celu realizacji zadań wychowawczych, opiekuńczych, dydaktycznych przedszkola. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)