…………………………… (miejscowość, data) Wniosek nauczyciela o dofinansowanie formy doskonalenia zawodowego I. Dane nauczyciela Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………… Nauczany przedmiot: ………………………………………………………………………… Wykształcenie: ……………………………………………………………………………….. Ukończone studia (kierunek, nazwa uczelni, rok ukończenia studiów): ………………………………………………………………………………………………… Studia podyplomowe (kierunek, nazwa uczelni, rok ukończenia studiów): ………………………………………………………………………………………………… Stopień awansu zawodowego: …………………….…………………………………………. II. Dane o formie doskonalenia zawodowego, o którą wnioskuje nauczyciel Nazwa formy doskonalenia: …………………………………………………………………… Nazwa uczelni, instytucji realizującej formę doskonalenia zawodowego: ………………………………………………………………………………………………….. Czas trwania formy doskonalenia zawodowego: ……………………………………………… Całkowity koszt doskonalenia: ………………………………………………………………… Uzasadnienie wniosku o dofinansowanie doskonalenia (spójność z potrzebami szkoły): ………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………. ……………………………… (podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1. Formularz zgłoszeniowy na wybraną formę doskonalenia. 2. Zaświadczenie z uczelni o przyjęciu na studia. III. Opinia dyrektora ………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wysokość przyznanego dofinansowania: ……………………………………………………... …………………………………………… (podpis dyrektora)