(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (oznaczenie pracodawcy) Wniosek o zwolnienie od pracy w celu stawienia się przed właściwym organem administracji Niniejszym, na podstawie § 4 w związku z § 6 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 15 maja 1996 r. w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz udzielania pracownikom zwolnień od pracy (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1632), wnoszę o udzielenie mi zwolnienia od pracy w dniach ............................................., w celu stawienia się przed organem administracji rządowej / organem samorządu terytorialnego / sądem / prokuraturą / policją, tj. ................................................................................................................ Do wniosku załączam do wglądu kopię imiennego wezwania do osobistego stawienia się, wydanego przez organ administracji rządowej / samorządu terytorialnego / sąd / prokuraturę / policję / organ prowadzący postępowanie w sprawach o wykroczenia – w charakterze strony lub świadka w postępowaniu prowadzonym przed tymi organami. (podpis pracownika)