(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość, data) (oznaczenie pracownika) Powierzenie pracownicy w ciąży innej pracy/zwolnienie od obowiązku świadczenia pracy Niniejszym, na podstawie art. 179 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320), z uwagi na okoliczność, że jest Pani w ciąży/karmi dziecko ............................................................................. i wykonuje pracę wzbronioną dla pracownicy w ciąży/karmiącej dziecko: 1) powierzam Pani okresowe wykonywanie pracy na stanowisku ....................................... w okresie od ........................ do ........................ /dnia porodu, 2) zwalniam Panią od obowiązku świadczenia pracy .......................................................... w okresie od ........................ do ........................ /dnia porodu. Jednocześnie informuję, że w okresie zwolnienia z obowiązku świadczenia pracy zachowuje Pani prawo do dotychczasowego wynagrodzenia. (podpis pracodawcy)