(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (oznaczenie pracodawcy) Wniosek o udzielenie dnia wolnego na opiekę nad dzieckiem w wieku do lat 14 Niniejszym, na podstawie art. 188 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320), wnoszę o udzielenie mi zwolnienia od pracy z zachowaniem prawa do wynagrodzenia w wymiarze .......... w dniu ......................../w godzinach .................... Zamierzam w roku kalendarzowym ................................. korzystać ze zwolnienia w związku z wychowywaniem dziecka w wymiarze godzinowym/dniowym1. Jednocześnie oświadczam, że dziecko, nad którym sprawowana będzie opieka, nie ukończyło 14 lat, a ze zwolnienia w celu sprawowania nad nim opieki nie korzysta ojciec/matka1 dziecka. (podpis pracownika)