(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data) (oznaczenie pracodawcy) Wniosek o zwolnienie od pracy w celu wykonania badań lekarskich Niniejszym, na podstawie art. 185 § 2 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320) zwracam się z prośbą o zwolnienie od pracy w dniu ....................... w godzinach od ............... do ............... w celu przeprowadzenia zaleconego przez lekarza badania lekarskiego pozostającego w związku z ciążą. Jednocześnie oświadczam, że badanie to nie może zostać przeprowadzone w terminie poza godzinami pracy. (podpis pracownika)