Pani/Pan (imię i nazwisko) (stanowisko) Oświadczenie Na podstawie art. 114 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320 ze zm.) oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności materialnej z tytułu zajmowanego stanowiska w Przedszkolu ...................................................... nr ............ w ...................................................................... Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję odpowiedzialność materialną za mienie powierzone mi bezpośrednio, tj.: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... 4) ........................................................................................................................................... oraz za mienie, nad którym powierzono mi nadzór w związku z art. 124 Kodeksu pracy. Zobowiązuje się do zwrotu i wyliczenia się z powierzonego mienia w przypadku: (miejscowość, data) (podpis pracownika)