Załącznik nr ...... do umowy o indywidualnej odpowiedzialności materialnej za powierzone mienie, zawartej ............................ r. Protokół zdawczo-odbiorczy z ............................ r. § 1 Pracownik ............................................................................. (imię i nazwisko) przyjmuje pełną odpowiedzialność materialną za mienie Pracodawcy powierzone wraz z obowiązkiem zwrotu lub wyliczenia się: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... Pracownik stwierdza, że mienie przekazano mu w sposób prawidłowy, w stanie zdatnym do użytku i nie zgłasza w tym zakresie żadnych zastrzeżeń. § 2 Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszego protokołu pod rygorem ich nieważności wymagają zachowania formy pisemnej w postaci aneksu. § 3 Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. (podpis pracodawcy) (podpis pracownika)