…………..…………, ……………… (miejscowość, data) Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w ……………………………………… Wniosek o wydanie • opinii/wyników diagnozy psychologiczno-pedagogicznej • diagnozy logopedycznej Imię i nazwisko ucznia: ………………………………………………………………………… Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………… Miejsce zamieszkania: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Nazwa i adres szkoły, klasa: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko matki/opiekunki: ……………………………………………………………… Imię i nazwisko ojca/opiekuna: ………………………………………………………………… Adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Telefon/e-mail: ………………………………………………………………………………… Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb wydania pinii/wyników diagnozy psychologiczno-pedagogicznej oraz diagnozy logopedycznej, zgodnie z Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1). ……………………………………… ……………………………………… (podpis matki/opiekunki) (podpis ojca/opiekuna) Oświadczam, że przyczyną braku podpisu drugiego rodzica/prawnego opiekuna dziecka jest: ……………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….  Kopię proszę przesłać do ………………………………………………………………  Opinię, wynik diagnozy proszę przesłać na adres domowy.  Odbiorę osobiście. Do wniosku załączam:  wyniki obserwacji i badań psychologicznych, pedagogicznych, logopedycznych oraz lekarskich,  opinie nauczyciela prowadzącego zajęcia z uczniem,  zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka/ucznia,  inne dokumenty (jakie?): ………………………………………………………………