(oznaczenie placówki oświatowej) (miejscowość i data) (dane kuratora oświaty) Lista kandydatów do odznaczenia Medalem KEN/odznaczeniem państwowym W załączeniu przekazuję wnioski o nadanie Medali KEN/odznaczeń państwowych niżej wymienionym nauczycielom: Wniosek o nadanie 1. – (imię i nazwisko) (stanowisko) Wniosek o nadanie 1. – (imię i nazwisko) (stanowisko) (podpis i pieczęć dyrektora placówki oświatowej)