(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość, data) (oznaczenie rodziny pracownika) Informacja dla rodziny zmarłego pracownika Zawiadamiam Panią/Pana, że łącząca nas z Panią/Panem ........................................................... (imię i nazwisko zmarłego pracownika) umowa o pracę zawarta dnia ........................................ wygasła z dniem ........................................... ze względu na śmierć pracownika. Jednocześnie informuję, że zostało sporządzone świadectwo pracy za okres zatrudnienia, które złożono do akt osobowych pracownika. Dokument ten może być wydany na wniosek członka rodziny zmarłego pracownika lub jego spadkobierców. (podpis pracodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)