(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość, data) (oznaczenie pracownika) Rozwiązanie przez pracodawcę umowy o pracę bez wypowiedzenia Z dniem ........................... rozwiązuję umowę o pracę bez zachowania okresu wypowiedzenia, zawartą z Panią/Panem dnia .............................., z powodu ........................................................ ....................................................................................................................................................... (wskazać przyczynę i podstawę prawną rozwiązania umowy o pracę) Jednocześnie informuję, że w terminie 21 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy w ........................................................... (podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy) Niniejszym potwierdzam odbiór oświadczenia pracodawcy/osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy: (data, podpis pracownika)