(miejscowość, data) Porozumienie stron w sprawie rozwiązania umowy o pracę zawarte w ....................................................................... dnia .................................... pomiędzy: Przedszkolem Niepublicznym ..................................................................................... z siedzibą w ......................................................................... przy ul. ..........................................................., reprezentowanym przez Dyrektora ................................................., zwanym dalej Pracodawcą, a ........................................................................., zamieszkałym w ............................................. przy ul. .................................................................., legitymującym się dowodem osobistym seria ................. numer ............................., zwanym dalej Pracownikiem, o następującej treści: § 1 Strony zgodnie oświadczają, że rozwiązują umowę o pracę zawartą dnia .................................. na ................................................... (wpisać: okres próbny, czas nieokreślony, czas określony, czas wykonania określonej pracy – jakiej itp.). § 2 Rozwiązanie umowy nastąpi z dniem .................................... r. § 3 Do dnia rozwiązania umowy Pracownik rozliczy się ze wszystkich rzeczy powierzonych mu do wykonywania obowiązków, tj.: 1) .........................................................................................................................................., 2) .........................................................................................................................................., 3) ........................................................................................................................................... (podpis pracownika) (podpis pracodawcy)