STAN PRAWNY NA 29 MARCA 2019 Ewakuacja próbna w szkole Opracowała: Małgorzata Celuch, nauczycielka, wicedyrektor szkoły; zaktualizowała: Jagna Niepokólczycka-Gac, pedagog, socjoterapeuta, wieloletni kurator społecznego sądu rodzinnego i dla nieletnich Podstawa prawna: • Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.), • Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz.U. z 2010 r. Nr 109 poz. 719 ze zm.), • Ustawa z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 620 ze zm.), • Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 1422 ze zm.). Realnym zagrożeniem w szkole mogą być: pożar, wybuch, awaria urządzeń i instalacji oraz informacje o podłożeniu ładunku wybuchowego, ale także zagrożenie niebezpiecznymi środkami chemicznymi, katastrofą budowlaną czy wybuchem gazu. W warunkach szkolnych może to być nawet stłuczenie pojemnika z formaliną, w której przechowywane są narządy zwierząt używane na zajęciach z biologii, gdyż formalina jest silnie żrąca i drażni układ oddechowy. Bez względu na to, czy zagrożenie jest realne, czy jest wynikiem nieodpowiedzialnego zachowania uczniów, którzy wykonywali telefon w źle rozumianym pojęciu żartu, dyrektor szkoły, powziąwszy informację o zagrożeniu, zobowiązany jest do zapewnienia bezpieczeństwa wszystkim osobom przebywającym na terenie szkoły – musi więc zarządzić ewakuację. Gdy pojawia się sygnał alarmu, każdy chce jak najprędzej wydostać się ze szkoły. Uciekające w panice dzieci w różnym wieku mogą się wzajemnie przepychać, przewracać, zrzucać ze schodów, może również dojść do złamań, omdleń czy uduszeń w powstałym tłoku, a więc także śmierci. Obok zagrożenia związanego z przyczyną alarmu, taką jak pożar czy wybuch, dochodzi do dodatkowego zagrożenia wynikającego z powstałej paniki. Żadne podjęte działania nie zagwarantują uniknięcia paniki, ale należy zrobić wszystko, aby zminimalizować możliwość jej wystąpienia. Gdy prawdziwe zagrożenie zmusza do ewakuacji, nie ma czasu na zastanawianie się, jak należy się zachować. Bez właściwych nawyków wyniesionych z próbnych treningów nie uda się zadziałać racjonalnie. Dlatego istnieje obowiązek przeprowadzania próbnych ewakuacji, wynikający z Rozporządzenia w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów. Jeśli przeprowadzane będą próbne treningi ewakuacyjne, podczas których wszyscy poznają zasady bezpiecznego opuszczania budynku, większość osób w sytuacji realnego zagrożenia będzie starała się zachować obowiązujące normy. Podstawowe cechy skutecznego treningu ewakuacyjnego: • szybki – sprawny, czyli nie wykonujemy żadnych dodatkowych czynności, nie pakujemy plecaków, nie zbieramy swoich rzeczy, lecz wszyscy wykonujemy wyłącznie czynności określone w instrukcji ewakuacji, • bezpieczny – poruszamy się sprawnie, ale bez zbędnego pośpiechu, aby nie narażać się wzajemnie na dodatkowe niebezpieczeństwo, czyli nie przepychamy się, nie biegniemy, nie zbiegamy ze schodów, nie tłoczymy się w przejściach. Proces przygotowania do bezpiecznego opuszczania szkoły w razie zagrożenia to nie tylko trening ewakuacyjny. Przede wszystkim ewakuacja, nawet próbna, musi być bezpieczna, a więc odpowiednio przygotowana. Każda placówka powinna, zgodnie z przepisami, posiadać oznaczone drogi ewakuacyjne oraz plan ewakuacji. Drogi ewakuacyjne nie mogą być niczym zastawiane, nic nie może utrudniać poruszania się po nich. Wszyscy pracownicy szkoły oraz uczniowie muszą znać obowiązujące w placówce sygnały powiadamiania o zagrożeniu. Powinny one być wywieszone w dobrze widocznym miejscu. Za przygotowanie planów ewakuacji i jej prowadzenie odpowiedzialny jest dyrektor szkoły. Aby zwiększyć przystępność planów ewakuacji, można oznaczyć wyjścia ewakuacyjne i klatki schodowe literami lub liczbami, ale wówczas każde wyjście i klatka schodowa powinny mieć naklejki z tymi oznaczeniami, zgodnie z oznaczeniami na planach. Zasady ewakuacji powinny być dostosowane do warunków placówki i zależeć od jej wielkości oraz liczby pięter, wyjść ewakuacyjnych, sal na piętrach itd. Sygnał do ewakuacji dawany jest za pomocą alarmowego dzwonka szkolnego. W razie zagrożenia i decyzji o ewakuacji, poinformowana o tym musi być osoba, która uruchamia dzwonek. W razie awarii osoba ta powinna umieć wywołać sygnał za pomocą dzwonka uruchamianego ręcznie. Sposób informowania nie jest ustalony odgórnie, decyzje w tym względzie podejmowane są w poszczególnych placówkach. Może to być np. przerywany dźwięk dzwonka trwający dwie minuty. Cele próbnej ewakuacji Główne cele przeprowadzania próbnych ewakuacji to: • sprawdzenie znajomości zasad postępowania w sytuacji alarmu związanego z realnym zagrożeniem w budynku szkolnym, • zapoznanie z nimi nowych uczniów i pracowników szkoły, • praktyczne sprawdzenie znajomości zasad ewakuacji budynku przez uczniów, nauczycieli oraz pracowników szkoły w przypadku sytuacji awaryjnej, • wdrożenie obowiązujących procedur do sprawnego działania zgodnego z przepisami, • wypracowanie właściwego zachowania się uczniów, pracowników i innych osób przebywających w budynku w czasie alarmu, • obserwacja zachowań, omówienie błędów w zachowaniu osób uczestniczących w ewakuacji, • weryfikacja skuteczności procedur ewakuacyjnych, • wnioski z nieprawidłowości pozwalające na usprawnienie przeprowadzania ewakuacji, • zapewnienie bezpieczeństwa wszystkim osobom znajdującym się na terenie placówki, • kontrola stanu dróg i wyjść ewakuacyjnych. Z praktyki szkolnej Dla uczniów próbna ewakuacja nie powinna być zabawą ani powodem do żartów. Wychowawcy powinni uświadomić uczniom, jak ważne w sytuacji prawdziwego niebezpieczeństwa jest przemyślane i sprawne działanie. Wszyscy muszą zdawać sobie sprawę, że od tego mogą zależeć zdrowie i życie wielu osób. Na poważne potraktowanie zadania na pewno będzie miała wpływ postawa dyrekcji i nauczycieli. Nauczyciele powinni więc podejść do niego z całą powagą, działać sprawnie, wydawać rzeczowe polecenia, zadbać o skupienie grupy, w odpowiednich momentach przeliczyć grupę, dbać, by dzieci się nie rozpraszały. Ewakuacja próbna powinna być poprzedzona przypomnieniem zasad, np. w formie pisemnej. Nie powinno się jednak informować nauczycieli, a tym bardziej uczniów, o dokładnym terminie treningu ewakuacyjnego. Wszystko powinno się odbywać w zaskoczeniu, a nie w sytuacji wyreżyserowanej. Warunki powinny być możliwie najbardziej zbliżone do rzeczywistego zagrożenia. Niedopuszczalne są sytuacje, w których w terminie wyznaczonym na ewakuację próbną nauczyciel nie rozpoczyna lekcji, a stoi przy drzwiach z dziećmi, które miały czas spokojnie się spakować i czekają na sygnał alarmu. Taka sytuacja powoduje, że uczniowie niczego się nie nauczą w kwestii stresu związanego z niebezpieczeństwem i spokojnego postępowania mimo lęku i niepewności. Świadczy też o braku odpowiedzialności nauczyciela. Obowiązki nauczyciela Na nauczycielach odbywających zajęcia lekcyjne spoczywa wiele obowiązków. Po usłyszeniu alarmu: • zamykają okna, • wyłączają urządzenia elektryczne, • gaszą światło, • wydają polecenie opuszczenia sali w odpowiednim porządku (najwcześniej wychodzą dzieci znajdujące się najbliżej wyjścia, w tym czasie dzieci siedzące w kolejnych ławkach przesuwają się w stronę drzwi – wychodzą następne itd.), • wydają polecenie zabrania ze sobą najpotrzebniejszych rzeczy (nie ma czasu na dokładne pakowanie się), • zabierają ze sobą dziennik lekcyjny, • wychodzą z sali jako ostatni po upewnieniu się, że w sali nikt nie pozostał, • wychodząc, zostawiają otwarte drzwi do sali, • używają kamizelek odblaskowych, • formułują grupy ewakuacyjne na korytarzach, • dbają, aby uczniowie podeszli do schodów we właściwym momencie (na schody wchodzą dzieci z sal znajdujących się najbliżej schodów, później kolejne), • dbają, aby uczniowie poruszali się sprawnie we właściwym kierunku, • przeprowadzają dzieci na miejsca zbiórki (w szkole może być kilka wyjść przeznaczonych dla osób przebywających w różnych pomieszczeniach – instrukcja powinna zawierać dokładny opis tego, do jakiego wyjścia powinna kierować się grupa, opuszczając dane pomieszczenie), • reagują na nieprawidłowości, • nie dopuszczają do powstania paniki wśród uczniów ani lekceważenia sytuacji, • sprawdzają obecność uczniów po dotarciu na miejsce zbiórki, • składają raport ze stanu liczebnego uczniów podczas powrotu do szkoły po zakończeniu ewakuacji. Osoby wskazane w instrukcji wynoszą dzienniki lekcyjne klas, które podczas ewakuacji nie odbywają lekcji. Najczęściej są to nauczyciele przebywający w czasie ewakuacji w pokoju nauczycielskim albo nauczyciel mający lekcje w sali znajdującej się najbliżej pokoju nauczycielskiego. Pieczątki szkolne wynoszą osoby wyznaczone w instrukcji, najczęściej są to pracownicy sekretariatu, księgowości. Po opuszczeniu budynku przez wszystkich osoba organizująca ewakuację powinna sprawdzić stan pomieszczeń: • czy wszyscy opuścili sale, • czy powyłączane są wszystkie urządzenia elektryczne, • czy wyłączone są światła, • czy pozamykane są okna, • czy drzwi nie zostały zamknięte, • czy dzieci nie spakowały wszystkich swoich rzeczy. Gdy po zakończeniu ewakuacji próbnej osoba sprawdzająca stan poszczególnych pomieszczeń zauważy nieprawidłowości, powinna zamieścić informacje o nich w protokole podsumowującym ewakuację. Nieprawidłowości powinny zostać omówione i wyjaśnione w obecności wszystkich pracowników szkoły. Jeśli istnieją różne sposoby opuszczania szkoły, najlepiej przeprowadzić ewakuację np. dwukrotnie, mierząc czas trwania opuszczania budynku. Najważniejsze w razie zagrożenia jest bezpieczne wyjście ze szkoły wszystkich uczniów i pracowników, a o tym zadecyduje czas trwania wychodzenia ze szkoły. Mierząc czas trwania ewakuacji, będzie można zdecydować, który sposób jest skuteczniejszy. Częstotliwość próbnych ewakuacji Budynki oraz części budynków, stanowiące odrębne strefy pożarowe, określane jako ZL, zalicza się do jednej lub do więcej niż jedna spośród następujących kategorii zagrożenia ludzi: • ZL I – zawierające pomieszczenia przeznaczone do jednoczesnego przebywania ponad 50 osób niebędących ich stałymi użytkownikami, a nieprzeznaczone przede wszystkim do użytku ludzi o ograniczonej zdolności poruszania się, • ZL II – przeznaczone przede wszystkim do użytku ludzi o ograniczonej zdolności poruszania się, takie jak szpitale, żłobki, przedszkola, domy dla osób starszych, • ZL III – użyteczności publicznej, niezakwalifikowane do ZL I i ZL II, • ZL IV – mieszkalne, • ZL V – zamieszkania zbiorowego, niezakwalifikowane do ZL I i ZL II. Placówki oświatowe najczęściej mieszczą się w budynkach zaliczanych do kategorii zagrożenia ludzi ZL III, ale jeśli np. sala gimnastyczna znajduje się w odrębnym budynku – zalicza się ją do kategorii zagrożenia ludzi ZL I, gdzie mogą przebywać grupy liczące powyżej 50 osób niebędących jej stałymi użytkownikami. Zgodnie z § 17 ust. 1 Rozporządzenia w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów właściciel lub zarządca takiego obiektu powinni co najmniej raz na dwa lata przeprowadzać praktyczne sprawdzenie organizacji oraz warunków ewakuacji z całego obiektu. Częstotliwość ta zwiększa się jednak w przypadku obiektów, w których cyklicznie zmienia się jednocześnie grupa powyżej 50 użytkowników. Tak właśnie dzieje się w szkołach. Co roku na skutek rekrutacji do szkoły zaczynają uczęszczać uczniowie klas I. Także w internatach pojawiają się nowi wychowankowie – głównie uczniowie klas I. Jeśli liczba nowo przyjętych dzieci i pracowników przekracza 50 osób, należy stosować § 17 ust. 2 ww. Rozporządzenia, które mówi, że w takich sytuacjach praktycznego sprawdzenia organizacji oraz warunków ewakuacji należy dokonać co najmniej raz na rok. Dodatkowo pierwsza próbna ewakuacja powinna się odbyć w terminie nie dłuższym niż trzy miesiące od dnia rozpoczęcia korzystania z obiektu przez nowych użytkowników. W przypadku placówek oświatowych dniem tym jest 1 września, dlatego w każdym roku szkolnym pierwsza próbna ewakuacja powinna się odbyć przed 30 listopada. Kiedy kolejny trening ewakuacyjny Przepisy określają jedynie minimalną liczbę treningów ewakuacyjnych; nie ma określonych górnych granic ich częstotliwości. Decyzję w tej kwestii podejmuje dyrektor szkoły jako osoba odpowiedzialna za bezpieczeństwo w placówce. Wskazówką powinny być wnioski z poprzedniego treningu. Jeżeli przebiegł sprawnie, szybko, w dobrej atmosferze skupienia i zrozumienia powagi sytuacji, można ustalić jeszcze jedną ewakuację w ciepły dzień, urozmaicając ją np. spotkaniem ze strażakami – mogłoby to być niespodzianką dla dzieci. Jeżeli jednak podczas ewakuacji próbnej pojawiły się nieprawidłowości, uczniowie nie potraktowali zadania poważnie, doszło do zamieszania czy chaosu, należy przemyśleć kolejne kroki. Następna ewakuacja powinna się odbyć jak najszybciej, ale powinna zostać poprzedzona działaniami naprawczymi i wspomagającymi, aby nie stała się jedynie okazją do powielenia błędów. W takiej sytuacji należy natychmiast przeprowadzić analizę przebiegu ewakuacji, odnotować wszystkie błędy i nadużycia zarówno ze strony dzieci, jak i nauczycieli, wyciągając wnioski z każdej nieprawidłowości. Uzgodnienia wymagane przed próbną ewakuacją Na podstawie § 17 ust. 4 ww. Rozporządzenia dyrektor placówki oświatowej zobowiązany jest powiadomić właściwego komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej o terminie przeprowadzenia próbnej ewakuacji całego obiektu. Powiadomienie powinno się odbyć nie później niż na tydzień przed planowanym terminem przeprowadzenia ewakuacji. Mimo że nie ma podstawy prawnej, która mówiłaby o pisemnej formie zawiadomienia, wydaje się ona niezbędna dla pełnej dokumentacji prowadzonych działań. Dodatkowe ustalenia Istnieje kategoria zagrożenia ludzi ZL II. Oznacza ona budynki przeznaczone przede wszystkim do użytku ludzi o ograniczonej zdolności poruszania się, takie jak: • szpitale, • żłobki, • przedszkola, • domy dla osób starszych. Zgodnie z § 17 ust. 3 ww. Rozporządzenia w przypadku obiektu zawierającego strefę pożarową zakwalifikowaną do kategorii zagrożenia ludzi ZL II zakres i obszar budynku objęty praktycznym sprawdzeniem organizacji i warunków ewakuacji muszą być uzgodnione z właściwym miejscowo komendantem powiatowym (miejskim) Państwowej Straży Pożarnej. Oznacza to, że dyrektor placówki oświatowej, której wychowankowie mają ograniczoną zdolność poruszania się, zobowiązany jest, planując próbną ewakuację, uzgodnić jej zakres i obszar z komendantem właściwego oddziału Państwowej Straży Pożarnej. Warto zadbać, by te ustalenia miały formę pisemną, potwierdzoną podpisami dyrektora placówki oświatowej i komendanta właściwego oddziału straży pożarnej. Obowiązek ten spoczywa na dyrektorach takich placówek oświatowych, jak: • przedszkola, • szkoły dla dzieci niepełnosprawnych, • szkoły specjalne, • szkoły z oddziałami specjalnymi. Przed ewakuacją Planując próbną ewakuację, trzeba sprawdzić, czy na pewno spełnione są wszystkie warunki związane z bezpieczeństwem i ochroną przeciwpożarową. Najważniejsze z nich wymienione są w rozdziale drugim ww. Rozporządzenia: • zapewnienie odpowiedniej liczby i szerokości wyjść ewakuacyjnych, • zachowanie dopuszczalnej długości, szerokości i wysokości przejść ewakuacyjnych, • nieskładowanie materiałów palnych na drogach służących ewakuacji, • nieumieszczanie przedmiotów na drogach ewakuacyjnych w sposób zmniejszający ich szerokość albo wysokość, • niezamykanie drzwi ewakuacyjnych w sposób uniemożliwiający ich natychmiastowe użycie w przypadku konieczności przeprowadzenia ewakuacji, • nieblokowanie drzwi i bram przeciwpożarowych w sposób uniemożliwiający ich samoczynne zamknięcie w przypadku powstania pożaru, • nieograniczanie dostępu do: o gaśnic i urządzeń przeciwpożarowych, o przeciwwybuchowych urządzeń odciążających, o źródeł wody do celów przeciwpożarowych, o urządzeń uruchamiających instalacje gaśnicze i sterujących takimi instalacjami oraz innymi instalacjami wpływającymi na stan bezpieczeństwa pożarowego obiektu, o wyjść ewakuacyjnych albo okien dla ekip ratowniczych, o wyłączników i tablic rozdzielczych prądu elektrycznego oraz kurków głównych instalacji gazowej, o krat zewnętrznych i okiennic, które – zgodnie z przepisami techniczno-budowlanymi – powinny otwierać się od wewnątrz pomieszczenia; • konieczne jest oznakowanie znakami zgodnymi z Polskimi Normami m.in.: o drabin ewakuacyjnych, o pojemników z maskami ucieczkowymi, o miejsc zbiórki do ewakuacji, o miejsc lokalizacji kluczy do wyjść ewakuacyjnych, o drzwi przeciwpożarowych, o dróg pożarowych. Ważne są również drogi dojazdowe do budynków szkolnych. Nie mogą one być użytkowane w sposób uniemożliwiający dojazd wozów strażackich. Według § 5 ww. Rozporządzenia dyrektor szkoły jest odpowiedzialny za utrzymywanie dróg pożarowych w stanie umożliwiającym wykorzystanie ich przez pojazdy jednostek ochrony przeciwpożarowej. Instrukcja bezpieczeństwa pożarowego Na podstawie § 6 ust. 1 ww. Rozporządzenia obowiązkiem dyrektora jest także zapewnienie i wdrożenie instrukcji bezpieczeństwa pożarowego, która zawiera: • warunki ochrony przeciwpożarowej, • określenie wyposażenia w wymagane urządzenia przeciwpożarowe i gaśnice oraz sposoby poddawania ich przeglądom technicznym i czynnościom konserwacyjnym, • sposoby postępowania na wypadek pożaru i innego zagrożenia, • sposoby zabezpieczenia prac niebezpiecznych pod względem pożarowym, jeżeli takie prace są przewidywane, • warunki i organizację ewakuacji ludzi oraz praktyczne sposoby ich sprawdzania, • sposoby zapoznania użytkowników obiektu, w tym zatrudnionych pracowników, z przepisami przeciwpożarowymi oraz treścią przedmiotowej instrukcji, • zadania i obowiązki w zakresie ochrony przeciwpożarowej dla osób będących ich stałymi użytkownikami, • plany obiektów z uwzględnieniem graficznych danych dotyczących w szczególności: o powierzchni, wysokości i liczby kondygnacji budynku, o odległości od obiektów sąsiadujących, o parametrów pożarowych występujących substancji palnych, o występującej gęstości obciążenia ogniowego w strefie pożarowej lub w strefach pożarowych, o kategorii zagrożenia ludzi, przewidywanej liczby osób na każdej kondygnacji i w poszczególnych pomieszczeniach, o lokalizacji pomieszczeń i przestrzeni zewnętrznych zaklasyfikowanych jako strefy zagrożenia wybuchem, o podziału obiektu na strefy pożarowe, o warunków ewakuacji, ze wskazaniem kierunków i wyjść ewakuacyjnych, o miejsc usytuowania urządzeń przeciwpożarowych i gaśnic, kurków głównych instalacji gazowej, materiałów niebezpiecznych pożarowo oraz miejsc usytuowania elementów sterujących urządzeniami przeciwpożarowymi, o wskazania dojść do dźwigów dla ekip ratowniczych, o hydrantów zewnętrznych oraz innych źródeł wody do celów przeciwpożarowych, o dróg pożarowych i innych dróg dojazdowych, z zaznaczeniem wjazdów na teren ogrodzony; • wskazanie osób lub podmiotów opracowujących instrukcję. Z praktyki szkolnej W instrukcji należy uwzględnić sytuacje, w których do zagrożenia dochodzi podczas przerwy międzylekcyjnej lub uroczystości szkolnej, np. akademii, podczas której wszyscy uczniowie zgromadzeni są w jednym miejscu. Warto zorganizować np. apel, podczas którego szkolny dzwonek oznajmi jedno z zagrożeń i trzeba będzie przeprowadzić ewakuację próbną. Aktualizacja instrukcji Zgodnie z § 6 ust. 7 ww. Rozporządzenia instrukcja bezpieczeństwa pożarowego jest poddawana okresowej aktualizacji co najmniej raz na dwa lata, a także po zmianach sposobu użytkowania obiektu lub procesu technologicznego, które wpływają na warunki ochrony przeciwpożarowej. Warunki ochrony przeciwpożarowej oraz plany obiektów i terenów powinny się znajdować u właściwego miejscowo komendanta Państwowej Straży Pożarnej w celu ich wykorzystania na potrzeby planowania, organizacji i prowadzenia działań ratowniczych. Dokumenty te mogą być przekazywane w formie elektronicznej, ale koniecznie muszą być aktualne, więc należy przekazywać informacje w zakresie zmian: • w budynku lub na terenie wokół niego, • w instrukcji bezpieczeństwa pożarowego. Instrukcja bezpieczeństwa pożarowego powinna się także znajdować w miejscach dostępnych dla ekip ratowniczych. Nie każda placówka oświatowa jest zobowiązana do posiadania takiej instrukcji. Na podstawie § 6 ust. 8 ww. Rozporządzenia z obowiązku posiadania instrukcji bezpieczeństwa pożarowego zwolnieni są dyrektorzy szkół, w których nie występuje strefa zagrożenia wybuchem, a ponadto: • kubatura brutto budynku lub jego części stanowiącej odrębną strefę pożarową nie przekracza 1000 m3, • powierzchnia strefy pożarowej obiektu innego niż budynek nie przekracza 1000 m2. Raport Z próbnej ewakuacji należy sporządzić raport. Robią to dyrektor bądź osoba przez niego wyznaczona. Należy w nim umieścić: • datę i godzinę przeprowadzonych działań, • liczbę zespołów klasowych, które wzięły udział w ewakuacji, • nazwiska nauczycieli, którzy brali udział w akcji, • czas, jaki upłynął od momentu podjęcia decyzji o ewakuacji do momentu jej zakończenia. Oprócz tego w raporcie powinny się znaleźć wszystkie zdarzenia, które wymagają poprawy, oraz wnioski na przyszłość. Jednocześnie należy pamiętać, że wnioski powinny mieć zoperacjonalizowany charakter, aby podjęte w ich ramach działania pozwoliły na uniknięcie wcześniej popełnionych błędów.