(miejscowość i data) Imię i nazwisko pracownika: PESEL: Data urodzenia: Wniosek o zgłoszenie członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego Zwracam się z prośbą o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, których adres zamieszkania jest następujący: Kod pocztowy: ................. Miejscowość: .................................................................................... Ulica, nr domu/nr mieszkania: Gmina: Państwo: Numer telefonu: 1. Dane członka rodziny zgłaszanego do ubezpieczenia zdrowotnego Imię i nazwisko członka rodziny: PESEL: Data urodzenia: Stopień pokrewieństwa / powinowactwa: (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź, wstawiając „x”) □ współmałżonek □ dziecko własne, przysposobione lub dziecko współmałżonka □ inny (jaki?) Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie z pracownikiem? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź, wstawiając „x”) □ tak □ nie Kod stopnia niepełnosprawności członka rodziny: (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź, wstawiając „x”) □ nie dotyczy □ lekki, umiarkowany, znaczny □ niepełnosprawność stwierdzona przed 16. rokiem życia 2. Dane członka rodziny zgłaszanego do ubezpieczenia zdrowotnego Imię i nazwisko członka rodziny: PESEL: Data urodzenia: Stopień pokrewieństwa/powinowactwa: (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź, wstawiając „x”) □ współmałżonek □ dziecko własne, przysposobione lub dziecko współmałżonka □ inny (jaki?) Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie z pracownikiem? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź, wstawiając „x”) □ tak □ nie Kod stopnia niepełnosprawności członka rodziny: (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź, wstawiając „x”) □ nie dotyczy □ lekki, umiarkowany, znaczny □ niepełnosprawność stwierdzona przed 16. rokiem życia Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/świadom odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia pracodawcy w przypadku zmiany danych podanych w poniższym kwestionariuszu. (podpis pracownika)