(imię i nazwisko pracownika) (stanowisko, komórka organizacyjna) Oświadczenie o uprawnieniach rodzica dziecka w wieku do lat czterech Ja, niżej podpisana/podpisany, jako rodzic/opiekun wychowujący dziecko/dzieci w wieku do lat czterech (urodzone w dniu ......................................), oświadczam, że: 1) Zgodnie z uprawnieniem określonym w art.148 pkt 3 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320 ze zm.) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na pracę w systemach i rozkładach czasu pracy, o których mowa w art. 135–138, 143 i 144 k.p. w wymiarze przekraczającym osiem godzin na dobę. 2) Zgodnie z uprawnieniami określonymi w art. 178 § 2 k.p.: a) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na pracę w godzinach nadliczbowych, b) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na pracę w porze nocnej, c) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na delegowanie poza stałe miejsce pracy. Oświadczam, że jestem jedynym opiekunem dziecka, który będzie korzystał z uprawnień pracownika rodzica/opiekuna, o których mowa powyżej. (data i podpis pracownika)