(imię i nazwisko pracownika) (stanowisko, komórka organizacyjna) Oświadczenie pracownika dla celów podatkowych Niniejszym upoważniam płatnika – ............................................................................................. (nazwa przedszkola niepublicznego) do odliczenia podwyższonych kosztów uzyskania przychodów, gdyż zamieszkuję poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy, i nie otrzymuję dodatku za rozłąkę. TAK/NIE Stwierdzam, że powyższe dane podałam/podałem zgodnie ze stanem faktycznym. Odpowiedzialność karna skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana. (data) (podpis) Upoważniam płatnika do przekazywania zaliczki na podatek dochodowy do Urzędu Skarbowego w ............................................................, ..........-............... ..................................., ul. ............................................................ nr ............ Uwaga: W przypadku zmiany stanu faktycznego wynikającego ze złożonego oświadczenia zobowiązuję się zawiadomić pisemnie płatnika. (data) (podpis)