(pieczęć nagłówkowa lub oznaczenie placówki) (miejscowość, data) Notatka służbowa Dotyczy: odmowy wydania dziecka pod opiekę Dnia .............................. o godz. ............. do Przedszkola ........................................................... (pełna nazwa) po odbiór ............................................ (imię i nazwisko dziecka) – wychowanka przedszkola, zgłosiła/zgłosił się Pani/Pan ............................................ – ................................... (wpisać odpowiednio: matka/ojciec/osoba upoważniona przez rodziców/osoba nieposiadająca upoważnienia). Odmówiono wydania dziecka pod opiekę ww. osoby z uwagi na ............................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (uzasadnienie) O powyższym powiadomiono Panią/Pana ............................................................. – matkę/ojca dziecka i ustalono, że dziecko z przedszkola odbierze ................................................................ (imię i nazwisko) o godz. ............. / O powyższym – mimo podjętych prób – nie udało się powiadomić rodziców, w związku z czym ustalono, że w razie niezgłoszenia się po dziecko rodziców lub innej osoby upoważnionej do odbioru do momentu zamknięcia przedszkola powiadomiona zostanie policja . Świadkiem odmowy wydania dziecka były następujące osoby: ................................................ ..................................................................................................................................................... (imię i nazwisko oraz podpis osoby sporządzającej notatkę )