Dostęp do serwisu wygasł w dniu . Kliknij "wznów dostęp", aby nadal korzystać z bogactwa treści, eksperckiej wiedzy, wzorów, dokumentów i aktualności oświatowych.
Witaj na Platformie MM.
Zaloguj się, aby korzystać z dostępu do zakupionych serwisów.
Możesz również swobodnie przeglądać zasoby Platformy bez logowania, ale tylko w ograniczonej wersji demonstracyjnej.
Chcesz sprawdzić zawartość niezbędników i czasopism? Zyskaj 14 dni pełnego dostępu całkowicie za darmo i bez zobowiązań.
(pieczątka zakładu pracy z nr REGON) (miejscowość, data)
Skierowanie na badanie do celów sanitarno-epidemiologicznych
1. Dane identyfikacyjne pracodawcy:
1) Nazwa: .............................................................................................................................
2) Siedziba: ...........................................................................................................................
3) Adres: ..............................................................................................................................
4) REGON: ...........................................................................................................................
2. Dane osoby kierowanej na badania do celów sanitarno-epidemiologicznych:
1) Pani/Pan: ...........................................................................................................................
2) Urodzona/urodzony: .........................................................................................................
3) PESEL: .............................................................................................................................
4) Adres zamieszkania: .........................................................................................................
3. Informacje dotyczące osoby kierowanej na badania:
1) Kierowana będzie zatrudniona na stanowisku/stanowiskach: ......................................... ...........................................................................................................................................
2) Zakres czynności, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby: .................................................................................................. ...........................................................................................................................................
(podpis i pieczątka osoby kierującej)
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 2069 ze zm.).
