(miejscowość i data) Protokół nr ............................ z likwidacji druków ścisłego zarachowania Likwidację druków ścisłego zarachowania przeprowadzono w dniu ................................ przez zespół w składzie: 1) ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko, stanowisko) 2) ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko, stanowisko) 3) ........................................................................................................................................... (imię i nazwisko, stanowisko) Likwidację przeprowadzono w obecności osoby odpowiedzialnej za gospodarkę drukami ścisłego zarachowania, Pani/Pana ................................................................................................ W toku likwidacji spisano następujące druki: Lp. Nazwa druku Seria i nr Ilość Uwagi Uwagi: Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. 1) ............................................................................................................... (podpis osoby odpowiedzialnej za gospodarkę drukami ścisłego zarachowania) Podpisy osób uczestniczących w likwidacji: 2) ............................................................................................................... 3) ............................................................................................................... 4) ...............................................................................................................