Dyrektor Przedszkola (miejscowość, data) (pełna nazwa przedszkola) Komisja Dyscyplinarna dla nauczycieli przy Wojewodzie ...................................... Zawiadomienie o przewinieniu dyscyplinarnym Na podstawie art. 75 ust. 1 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1762) zawiadamiam, że Pani/Pan ............................................................................ (imię i nazwisko nauczyciela), zatrudniona/zatrudniony w Przedszkolu ..................................... ....................................................................................................... (pełna nazwa) na stanowisku .................................................................., dopuściła/dopuścił się uchybienia godności zawodu nauczyciela/naruszenia obowiązku ............................................................................... (wpisać właściwe), polegającego na .......................................................................................................... .......................................................................................................... (krótko sprecyzować czyn). W mojej ocenie jako przełożonego wskazane zachowanie nauczyciela stanowi przewinienie dyscyplinarne, uzasadniające pociągnięcie do odpowiedzialności przewidzianej przepisami rozdziału 10 Karty nauczyciela. Uzasadnienie: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (należy opisać w sposób zwięzły, na czym konkretnie polegało przewinienie nauczyciela, oraz przedstawić wszelkie znane okoliczności czynu, wskazując ewentualne dowody na poparcie tych stwierdzeń)