(pieczęć placówki) (miejscowość i data) Oświadczenie osoby materialnie odpowiedzialnej Stwierdzam, że składniki majątku ujęte w arkuszach: od nr ............................ do nr ............................ od nr ............................ do nr ............................ od nr ............................ do nr ............................ od nr ............................ do nr ............................ od nr ............................ do nr ............................ – zostały spisane w mojej obecności. Spisem z natury zostały objęte wszystkie materiały znajdujące się w magazynie i na placu składowym powierzone mojej opiece i odpowiedzialności. Wykazane ilości w wymienionych arkuszach spisu są zgodne ze stanem faktycznym i nie roszczę sobie z tego tytułu żadnych pretensji do komisji inwentaryzacyjnej ani do zespołu spisowego. (podpis osoby materialnie odpowiedzialnej)