Arkusz spisu z natury nr ............................ Komisja w składzie: Przewodniczący: ........................................................................ Członkowie: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ Osoba materialnie odpowiedzialna: ........................................................................ Spisem z natury objęte są: ................................................................................................................. Spis rozpoczęto dnia: .................................................., zakończono ................................................. Lp. Nazwa przedmiotu spisu z natury Cecha, symbol Stwierdzona liczba Cecha jednostko- wa Wartość Uwagi 1 2 3 4 5 6 7 Razem: Podpisy komisji: kończono na pozycji nr ............................... 1. ............................................................. 2. ............................................................. Podpis osoby materialnie odpowiedzialnej: 3. ............................................................. ..................................................................... 4. .............................................................