Protokół nr ............................. zabezpieczenia przeciwpożarowego prac pożarowo niebezpiecznych 1. Nazwa i określenie pomieszczenia – stanowiska, w którym przewiduje się wykonywanie prac ......................................................................................................................................... 2. Charakterystyka – technologia przewidzianych do realizacji prac ........................................ ................................................................................................................................................. 3. Charakterystyka zagrożenia pożarowego, zagrożenia wybuchem oraz właściwości pożarowych materiałów palnych występujących w pomieszczeniu lub rejonie przewidywanych prac ............................................................................................................ ................................................................................................................................................ 4. Rodzaj elementów budowlanych (zapalność) występujących w danym pomieszczeniu lub rejonie przewidywanych prac ................................................................................................ ................................................................................................................................................. 5. Sposób zabezpieczenia przeciwpożarowego pomieszczenia, urządzenia na okres wykonywanych prac .............................................................................................................. ................................................................................................................................................. 6. Ilość i rodzaje podręcznego sprzętu gaśniczego do zabezpieczenia toku prac ...................... ................................................................................................................................................. 7. Środki i sposób alarmowania Państwowej Straży Pożarnej oraz współpracowników w razie zaistnienia pożaru ......................................................................................................... ................................................................................................................................................. 8. Osoba/osoby odpowiedzialna/odpowiedzialne za całokształt przygotowania zabezpieczenia przeciwpożarowego toku prac ...................................................................... ................................................................................................................................................ 9. Osoba/osoby odpowiedzialna/odpowiedzialne za nadzór nad stanem bezpieczeństwa pożarowego w toku wykonywania prac ................................................................................. ................................................................................................................................................ 10. Osoby zobowiązane do przeprowadzania kontroli rejonu prac po ich zakończeniu (określenie liczby i częstotliwości kontroli) .......................................................................... ................................................................................................................................................ Podpisy członków Komisji (imię, nazwisko i rodzaj zajmowanego stanowiska)