(pieczęć przedszkola) (imię i nazwisko pracownika) (stanowisko) Oświadczenie pracownika o odbytym szkoleniu wstępnym Ja, niżej podpisana/podpisany, niniejszym oświadczam, że zostałam/zostałem zapoznana/zapoznany na szkoleniu okresowym z następującymi zagadnieniami: 1) podstawowe przepisy dotyczące ochrony przeciwpożarowej, 2) zagrożenie pożarowe występujące w obiekcie, 3) zadania i obowiązki pracowników w zakresie zapobiegania pożarom, 4) zadania i obowiązki pracowników na wypadek powstania pożaru, 5) organizacja i zasady prowadzenia ewakuacji ludzi i mienia, 6) podręczny sprzęt gaśniczy, urządzenia przeciwpożarowe, środki gaśnicze, 7) rodzaje, rozmieszczenie oraz zasady użycia sprzętu gaśniczego w przypadku powstania pożaru. (podpis pracownika) (podpis szkolącego) (miejscowość i data)