........................................................(pieczęć jednostki orzeczniczej)Orzeczenie lekarskie nr ...o rozpoznaniu choroby zawodowejImię i nazwisko ............................................................................................................................Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ..................................................................................Adres zamieszkania .............................................................................................................................................................................................................................................................................Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w którym wystąpiło narażenie zawodowestanowiące przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa, adres, numeridentyfikacyjny REGON) ...................................................................................................................................................................................................................................................................Stanowisko i rodzaj pracy ............................................................................................................Czynniki narażenia zawodowego ........................................................................................................................................................................................................................................................Okres narażenia zawodowego .............................................................................................................................................................................................................................................................Pełna nazwa choroby zawodowej ......................................................................................................................................................................................................................................................,wymienionej w poz. .......... wykazu chorób zawodowych określonego w przepisach w sprawiechorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11Ustawy z dnia26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy.Uzasadnienie .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Data .............................................................................(podpis i pieczęć lekarza) 1 Pouczenie:•Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożenia wniosku o przeprowadzenieponownego badania do jednostki orzeczniczej II stopnia, którą jest instytut badawczyw dziedzinie medycyny pracy. Wniosek o przeprowadzenie ponownego badaniaskłada się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego zapośrednictwem jednostki orzeczniczej, w której orzeczenie lekarskie wydano.•Orzeczenie lekarskie wydane w wyniku ponownego badania przez instytut badawczyw dziedzinie medycyny pracy jest ostateczne.Otrzymują:1) odpowiednio państwowy powiatowy inspektor sanitarny, państwowy granicznyinspektor sanitarny, państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy inspektorsanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 Ustawyz dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (t.j. Dz.U. z 2019 r.poz. 59.), komendant wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektorwojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej,2) pracownik lub były pracownik,3) lekarz kierujący na badania,4) jednostka orzecznicza I stopnia, w przypadku gdy orzeczenie lekarskie zostało wydaneprzez lekarza zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia.