...........................................................................................(nazwa państwowego inspektora sanitarnego wydającego decyzję)*w ..............................................................................., ........(miejscowość, data)Decyzja nr ...o stwierdzeniu choroby zawodowejNa podstawie art. 104 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowaniaadministracyjnego (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 2096 ze zm.) i art. 5 pkt 4a Ustawy z dnia 14marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 59) po rozpatrzeniuzgłoszenia podejrzenia choroby zawodowejuPani/Pana .................................................................................................................................................stwierdzam chorobę zawodową(pełna nazwa choroby zawodowej) .............................................................................................,wymienioną w poz. ............ wykazu chorób zawodowych określonego w przepisachw sprawie chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11Ustawyz dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy.UzasadnienieNa podstawie orzeczenia lekarskiego nr ................... o rozpoznaniu choroby zawodowej,wystawionego przez (nazwa jednostki orzeczniczej) .........................................................................................................................................................................................................................,otrzymanego w dniu ...................................., oraz oceny narażenia zawodowego dotyczących(imię i nazwisko) .........................................................................................................................,ur. (miejsce i data urodzenia) .....................................................................................................,zam. w .........................................................................................................................................,nr ewidencyjny PESEL, o ile posiada .........................................................................................,zatrudnionej/zatrudnionego (nazwa i adres pracodawcy zatrudniającego pracownikaw warunkach, które uznano za przyczynę choroby zawodowej) .........................................................................................................................................................................................................w charakterze (stanowisko i rodzaj pracy) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................(podpis i pieczęć okrągła państwowegoinspektora sanitarnego)*1 Pouczenie:•Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego powiatowego albo państwowegogranicznego inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do państwowegowojewódzkiego inspektora sanitarnego.•Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego wojewódzkiego inspektorasanitarnego przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego.•Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego inspektora sanitarnego, o którymmowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 Ustawy z dnia 14 marca1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, przysługuje odwołanie do GłównegoInspektora Sanitarnego, o którym mowa w tych przepisach.•Od decyzji wydanej w I instancji przez komendanta wojskowego ośrodka medycynyprewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnejprzysługuje odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego Wojska Polskiego.•Odwołanie składa się odpowiednio za pośrednictwem państwowego powiatowegoinspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego,państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektorasanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2Ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendantawojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodkamedycyny prewencyjnej, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia jejotrzymania.Otrzymują:1)pracownik lub były pracownik,2)pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w warunkach, które mogłyspowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznaniai stwierdzenia choroby zawodowej,3)jednostka orzecznicza zatrudniająca lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie,4) właściwy okręgowy inspektor pracy.*Przez państwowego inspektora sanitarnego należy rozumieć państwowego powiatowego inspektorasanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego wojewódzkiego inspektorasanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 20ust. 2 Ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodkamedycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej