Protokół okresowej kontroli stanu technicznego budynku Podstawa prawna Art. 62 ust. 1 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1186 ze zm.) Zakres kontroli obejmuje sprawdzenie 1. Wykonania zaleceń z poprzednich kontroli okresowych. 2. Stanu technicznego elementów budynku (kontrola roczna): • elementów budynku, budowli i instalacji narażonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas użytkowania obiektu, • instalacji i urządzeń służących ochronie środowiska, • instalacji gazowych oraz przewodów kominowych (dymowych, spalinowych i wentylacyjnych). 3. Stanu technicznego i przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu budowlanego oraz jego otoczenia wraz z badaniem instalacji elektrycznej i piorunochronnej (kontrola pięcioletnia) Osoba przeprowadzająca kontrolę Imię i nazwisko Nr uprawnień bud./świadectwa kwalifik. Telefon kontaktowy Informacje ogólne o budynku Rodzaj budynku Adres budynku Właściciel lub zarządca Rodzaj konstrukcji Sprawdzenie wykonania zaleceń z ostatnich kontroli 1. Rocznej, elementów budynku narażonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas użytkowania budynku 2. Pięcioletniej, stanu technicznego i przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu budowlanego oraz jego otoczenia 3. Instalacji gazowej 4. Przewodów dymowych, spalinowych i wentylacyjnych 5. Instalacji elektrycznej 6. Instalacji piorunochronnej Pokontrolne ustalenia szczegółowe 1. Zewnętrzne warstwy przegród zewnętrznych, elementy ścian zewnętrznych (filary, gzymsy), loggie i balkony: 2. Urządzenia zamocowane do ścian i dachu budynku: 3. Obróbki blacharskie: 4. Pokrycie dachowe i elementy odwodnienia: 5. Instalacja centralnego ogrzewania i ciepłej wody użytkowej: 6. Zabezpieczenie przeciwpożarowe budynku: 7. Instalacja kanalizacyjna: Wnioski i zalecenia: 1. Stan techniczny budynku: 2. Rozmiary zużycia lub uszkodzenia poszczególnych elementów budynku: 3. Zakres niezbędnych robót remontowych: 4. Stwierdzone uszkodzenia oraz braki, które mogłyby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia bądź środowiska, wymagające usunięcia w czasie lub bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli: Wnioski końcowe:* 1. Budynek znajduje się w odpowiednim stanie technicznym, zapewniającym dalsze, bezpieczne jego użytkowanie. 2. Budynek, pomimo konieczności wykonania wskazanych robót budowlanych, zapewnia bezpieczne użytkowanie. 3. Stan techniczny budynku jest nieodpowiedni, mogący spowodować zagrożenie bezpieczeństwa ludzi i mienia – należy sporządzić ekspertyzy jego stanu technicznego. 4. Budynek znajduje się w stanie technicznym bezpośrednio grożącym życiu lub zdrowiu ludzi, bezpieczeństwu mienia lub środowisku – niezbędny jest zakaz jego użytkowania. * niepotrzebne skreślić Oświadczam, iż ustalenia zawarte w protokole są zgodne ze stanem faktycznym: ......................................................................................., dnia ............................. r. (czytelny podpis i pieczątka osoby dokonującej kontroli) Potwierdzam odbiór protokołu: ......................................................................................., dnia ............................. r. (czytelny podpis właściciela lub zarządcy)