Karta wycieczki Nazwa i adres przedszkola/szkoły/placówki: ............................................................................... ....................................................................................................................................................... Cel wycieczki: .............................................................................................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Nazwa kraju /miasto/trasa wycieczki: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Termin: ......................................................................................................................................... Numer telefonu kierownika wycieczki: ....................................................................................... Liczba uczniów: ........................, w tym uczniów niepełnosprawnych: ...................................... Klasa: ........................................................................................................................................... Liczba opiekunów wycieczki: ...................................................................................................... Środek transportu: ........................................................................................................................ Program wycieczki Data, godzina wyjazdu oraz powrotu Długość trasy (w kilometrach) Miejscowość docelowa i trasa powrotna Szczegółowy program wycieczki od wyjazdu do powrotu Adres miejsca noclegowego i żywieniowego oraz przystanki i miejsca żywienia Oświadczenie Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących bezpieczeństwa w czasie wycieczki. Kierownik wycieczki Opiekunowie wycieczki (imię i nazwisko oraz podpis) (imiona i nazwiska oraz podpisy) Zatwierdzam ........................................................................ (data i podpis dyrektora przedszkola)