(pieczęć przedszkola) (miejscowość, data) Pani/Pan Decyzja dyrektora w sprawie skreślenia dziecka z listy wychowanków Przedszkola Niepublicznego ...................................... w ............................................ Na podstawie art. ......... Statutu Przedszkola Niepublicznego ..................................................... w ..................................................................... oraz Uchwały nr .......... Rady Pedagogicznej ........................................ z dnia ....................... po rozpatrzeniu sprawy postanawiam z dniem .................................... skreślić z listy dzieci uczęszczających do przedszkola dziecko ............................................................. (imię i nazwisko) z powodu ............................................ Uzasadnienie decyzji: (podpis i pieczęć dyrektora) Otrzymują: 1) adresat, 2) dyrektor szkoły publicznej, w obwodzie której dziecko mieszka, 3) aa.