(miejscowość, data) Protokół z dnia .................................... w sprawie odbioru końcowego robót budowlanych .................................. zrealizowanych w okresie od ............................... do ............................. o wartości ................................ na podstawie umowy z dnia ...................................................... Inwestor: Wykonawca: Inwestycja została przedstawiona do odbioru przy udziale przedstawicieli: 1. Inwestora ......................................................................................................................... 2. Użytkownika ................................................................................................................... 3. Kierownika budowy ........................................................................................................ 4. .......................................................................................................................................... W terminie od .......................... do ............................. Charakterystyka odbieranej inwestycji: Po zapoznaniu się z przedłożonymi dokumentami: a) dziennik budowy: ............................................................................................................, b) książka obmiaru: ............................................................................................................., c) dokumentacja techniczna: ..............................................................................................., d) protokoły z przeprowadzonych prób, odbiorów technicznych oraz legalizacji: .............. , e) inne protokoły/zaświadczenia/dokumenty: ...................................................................... oraz po przeprowadzeniu dokładnej kontroli budowy komisja postanowiła nie odebrać inwestycji/odebrać inwestycję oraz przekazać do użytkowania: Wyszczególnienie stwierdzonych usterek: Termin usunięcia stwierdzonych usterek: ................................................ Okres gwarancyjny trwa .............. miesięcy od daty odbioru i przekazania do użytkowania, tj. do dnia .................................... Wnioski i zalecenia po odbiorze: Podpisy: 1) .................................................... 2) .................................................... 3) .................................................... 4) ....................................................