(miejscowość, data) (imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów) (adres) Oświadczenie o odbiorze dziecka z przedszkola Oświadczamy, że dziecko ................................................................................ uczęszczające do (imię i nazwisko) grupy ................................. w Przedszkolu ........................................................... odbierane będzie przez następujące osoby: 1) ........................................................... nr dowodu osobistego ........................................... 2) ........................................................... nr dowodu osobistego ........................................... 3) ........................................................... nr dowodu osobistego ........................................... 4) ........................................................... nr dowodu osobistego ........................................... 5) ........................................................... nr dowodu osobistego ........................................... (podpisy rodziców/prawnych opiekunów)