........................................................... (dane pracownika) ............................................ (miejscowość i data) ............................................... ............................................... ............................................... (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie urlopu okolicznościowego Na podstawie § 4 w związku z § 15 Rozporządzenia MPiPS z dnia 15 maja 1996 r. w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz udzielania pracownikom zwolnień od pracy (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1632) wnoszę o udzielenie mi urlopu okolicznościowego w wymiarze 1 dnia / 2 dni w okresie ............................... z powodu ............................................... ............................................. (podpis pracownika)