........................................................... (dane pracownika) ............................................ (miejscowość i data) ............................................... ............................................... ............................................... (dane pracodawcy) Wniosek o zwolnienie od pracy w celu oddania krwi przez krwiodawcę Na podstawie § 4 w związku z § 12 Rozporządzenia MPiPS z dnia 15 maja 1996 r. w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz udzielania pracownikom zwolnień od pracy (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1632) wnoszę o udzielenie mi zwolnienia od pracy w terminie określonym przez stację krwiodawstwa ..................................................., tj. w dniu .............., w godz. .............., w celu oddania krwi / przeprowadzenia zaleconych przez stację krwiodawstwa ...................................... okresowych badań lekarskich. Do wniosku załączam do wglądu kopię zaświadczenia wydanego przez stację krwiodawstwa wskazującego termin oddania krwi / termin przeprowadzenia zaleconych badań lekarskich. ............................................. (podpis pracownika)