(miejscowość, data) Pani/Pan (imię i nazwisko) Dyrektor Publicznej Szkoły Nr ......... w ..................................... Wniosek o przyjęcie ucznia do publicznej szkoły Stosownie do art. 149 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 1043 ze zm.) wnoszę o przyjęcie do szkoły. 1. Dane kandydata Imię (imiona) i nazwisko kandydata Data urodzenia PESEL W przypadku braku nr PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka Adres miejsca zamieszkania 2. Dane rodziców/prawnych opiekunów: Matka/opiekun prawny Ojciec/opiekun prawny Imię i nazwisko Telefon kontaktowy Adres e-mail Adres miejsca zamieszkania 3. Wskazuję kolejność wybranych szkół ponadpodstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... 4. Dodatkowe informacje o kandydacie uznane za istotne przez rodzica/opiekuna prawnego (stan zdrowia, potrzeba szczególnej opieki, informacje o rozwoju psychofizycznym) : 5. Oświadczenie dotyczące treści wniosku: Oświadczam, że: 1) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe, 2) jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, 3) niezwłocznie powiadomię dyrektora o zmianie danych zawartych we wniosku. (podpis matki / opiekuna prawnego) (podpis ojca / opiekuna prawnego) 6. Potwierdzenie zapoznania się z informacjami o danych osobowych: Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych. Przyjmuję do wiadomości, że: 1) Administratorem danych osobowych jest Dyrektor Publicznej Szkoły .................................................. Nr ........... w .................................................................., ul. ......................................................... 2) Dane zostały zebrane w celu uzupełnienia informacji niezbędnych do prowadzenia działalności oświatowej. 3) Dane będą przetwarzane zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781). 4) Dane osobowe na etapie rekrutacji nie będą udostępniane innym podmiotom. 5) Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 6) Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z art. 150 ust. 1 pkt 1–4 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe. (podpis matki / opiekuna prawnego) (podpis ojca / opiekuna prawnego)