(miejscowość, data) Pani/Pan (imię i nazwisko) Dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej Nr ......... w ..................................... Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznej szkoły podstawowej Stosownie do art. 149 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 1043 ze zm.) wnoszę o przyjęcie do szkoły mojego dziecka. 1. Dane dziecka Imię (imiona) i nazwisko dziecka Data urodzenia PESEL W przypadku braku nr PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka Adres miejsca zamieszkania 2. Dane rodziców / prawnych opiekunów: Matka / opiekun prawny Ojciec / opiekun prawny Imię i nazwisko Telefon kontaktowy Adres e-mail Adres miejsca zamieszkania 3. Wskazuję kolejność wybranych szkół podstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... 4. Dodatkowe informacje o dziecku uznane za istotne przez rodzica / opiekuna prawnego (stan zdrowia, potrzeba szczególnej opieki, informacje o rozwoju psychofizycznym) : 5. Do wniosku dołączam: 1) oświadczenie o dochodzie na osobę w rodzinie kandydata – jeżeli organ prowadzący określił kryterium dochodu na osobę w rodzinie kandydata, 2) załączniki określone przez gminę (..............................................................................). 6. Oświadczenie dotyczące treści wniosku: Oświadczam, że: 1) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe, 2) jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, 3) niezwłocznie powiadomię dyrektora o zmianie danych zawartych we wniosku. (podpis matki / opiekuna prawnego) (podpis ojca / opiekuna prawnego) 7. Potwierdzenie zapoznania się z informacjami o danych osobowych: Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych. Przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem danych osobowych jest Dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej .................................................. Nr ........... w .................................................................., ul. ......................................................... 2) dane zostały zebrane w celu uzupełnienia informacji niezbędnych do prowadzenia działalności oświatowej, 3) dane będą przetwarzane zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781), 4) dane osobowe na etapie rekrutacji nie będą udostępniane innym podmiotom, 5) posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 6) podanie danych jest obowiązkowe i wynika z art. 150 ust. 1 pkt 1–4 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe. (podpis matki / opiekuna prawnego) (podpis ojca / opiekuna prawnego)