............................................. ............................................... (pieczątka szkoły) (miejscowość, data) Sąd Rejonowy ................................. Wydział Rodzinny i Nieletnich Wniosek o wgląd w sytuację dziecka (w pierwszej kolejności podajemy dane dziecka, którymi szkoła dysponuje. Można tu podać wszystkie dane osobowe, jakie są w posiadaniu szkoły, bowiem sąd rodzinny jest organem uprawnionym do ich przetwarzania i przekazanie tych danych nie stanowi naruszenia zasad ochrony. Można zatem podać imię, nazwisko, miejsce zamieszkania, ale również PESEL) Wnoszę o: wgląd w sytuację rodzinną małoletniego : ……………………………………... (imię i nazwisko dziecka) zamieszkałego :………………………………….…………………………………… (w następnej kolejności należy wskazać uzasadnienie dla wniosku – powody dla których szkoła zdecydowała się na jego złożenie. Może to być opis specyficznych zachowań ucznia, opis dysfunkcji rodziny, których szkoła jest świadkiem, jak również działań już podjętych przez szkołę). Uzasadnienie Uczeń ………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) jest synem ………………………………… i ………………………………………………………… (imiona i nazwiska rodziców lub prawnych opiekunów dziecka) (Na koniec wniosek można zakończyć następującą formułą:) Mając na uwadze troskę o dziecko, wnoszę o podjęcie interwencji w rodzinie ucznia …………………..……………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) w celu zabezpieczenia dobra małoletniego dziecka. ……………….................................... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły)