(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) (dane pracodawcy) Wniosek o rezygnację z korzystania z części urlopu macierzyńskiego (wzór) Zgodnie z art. 180 § 8 oraz art. 180 § 4 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.), w związku z wykorzystaniem przeze mnie ............ tygodni urlopu macierzyńskiego, rezygnuję z pozostałej części tego urlopu, którą wykorzysta ..........................................................., i wnoszę o dopuszczenie mnie do pracy od ......................................................................................................................................... r. (podpis pracownika) Załącznik: 1) kopia wniosku pracownika ojca wychowującego dziecko o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo kopia oświadczenia ubezpieczonego ojca dziecka o przerwaniu działalności zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego.