(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego / części urlopu ojcowskiego (wzór) Zgodnie z art. 1823 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.) wnoszę o udzielenie mi urlopu ojcowskiego/części urlopu ojcowskiego od ......................... r. do ......................... r. na .......................................... (imię i nazwisko dziecka), ur. .............................................................................................................. (data urodzenia dziecka). Jednocześnie oświadczam, że dotychczas nie korzystałem z urlopu ojcowskiego/korzystałem z urlopu ojcowskiego w wymiarze .............................................................................................1 (podpis pracownika) Załączniki: 1) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów, 2) kopia prawomocnego postanowienia sądu o przysposobieniu dziecka .