(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego (wzór) Zgodnie z art. 183 § 6 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.) wnoszę o udzielenie mi urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w okresie od .......................... r. do .......................... r. na .......................................................................................................................... (imię i nazwisko dziecka), ur. ................................................................................................. (data urodzenia dziecka). (podpis pracownika) Załączniki: 1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopia wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci) zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci) albo kopia prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopia umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą, 2) kopia prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.