Protokół z badania stanu trzeźwości pracownika Protokół został sporządzony dnia ………. w …………………………………………………. Dane osób przeprowadzających badanie: • ………………………………………………………………………………………..... • …………………………………………………………………………………………. Imię i nazwisko badanego pracownika: ………………………………………………………. Data i godzina (z dokładnością do minuty) badania: …………………………………………. Urządzenie wykorzystywane do przeprowadzenia badania: …………………………………. Wynik wskazujący na stan po spożyciu alkoholu (wartość): …………………………………. Wynik wskazujący na stan nietrzeźwości (wartość): …………………………………………. …………………………………………… (podpis badanego pracownika) …………………………………………… …………………………………………… (podpisy osób przeprowadzających badanie)