Formularz badania trzeźwości pracownika (wzór) Grupa pracownicza: Dane osobowe pracownika: imię (imiona) i nazwisko PESEL / seria i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL Dane dotyczące badania: data badania godzina badania minuta badania wynik badania Klasyfikacja wyniku: Trzeźwość (za równoznaczne ze stwierdzeniem braku obecności alkoholu w organizmie pracownika uznaje się przypadki, w których zawartość alkoholu nie osiąga lub nie prowadzi do osiągnięcia wartości właściwych dla stanu po użyciu alkoholu) Stan po użyciu alkoholu Uwaga: stan po użyciu alkoholu należy określić zgodnie z art. 46 Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałania alkoholizmowi: Art. 46.1. Napojem alkoholowym w rozumieniu niniejszej Ustawy jest produkt przeznaczony do spożycia zawierający alkohol etylowy pochodzenia rolniczego w stężeniu przekraczającym 0,5 proc. objętościowych alkoholu. 2. Stan po użyciu alkoholu zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do: 1) stężenia we krwi od 0,2‰ do 0,5‰ alkoholu albo 2) obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm3 Stan nietrzeźwości Uwaga: stan nietrzeźwości należy określić zgodnie z art. 46 Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałania alkoholizmowi: Art. 46.3. Stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do: 1) stężenia we krwi powyżej 0,5‰ alkoholu albo 2) obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3 Dane osoby przeprowadzającej badanie: imię i nazwisko data podpis