Strona ………………………….…… …………………………… (data i miejscowość) (imię i nazwisko strony, klasa) Odmowa udziału w mediacji W związku ze spotkaniem mediacyjnym, które ma odbyć się w dniu ………………………… (data spotkania) w szkole ………………………….…………………………………………………………… (miejsce spotkania) przed mediatorem szkolnym/rówieśniczym* ………………………………………………… (imię i nazwisko mediatora) na podstawie zaproszenia na mediację / prośby o mediację / wniosku o przeprowadzenie mediacji* w sprawie o ………………………………………………………………………… (czego dotyczy sprawa) na podstawie …………………………………………………………………………………… (dokument regulujący mediacje w szkole) odmawiam udziału w mediacji z powodu ……………………………………………………… (wskazać powód odmowy mediacji) …………………………. (podpis strony) * Niepotrzebne skreślić.