Arkusz obserwacji dziecka objętego wczesnym wspomaganiem rozwoju Imię i nazwisko dziecka: Numer opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka: Data wydania opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka: Ocena sprawności dziecka Motoryka duża Motoryka mała Percepcja Komunikacja Rozwój emocjonalny Zachowanie Ocena postępów oraz trudności w funkcjonowaniu dziecka, w tym identyfikowanie i eliminowanie barier i ograniczeń w środowisku utrudniających jego aktywność i uczestnictwo w życiu społecznym: Informacje dotyczące poszczególnych zajęć realizowanych w ramach wczesnego wspomagania: Godziny Imię i nazwisko terapeuty Liczba przyznanych godzin (ogółem) Zajęcia realizowane z psychologiem Zajęcia realizowane z pedagogiem, oligofrenopedagogiem, surdopedagogiem, tyflopedagogiem Zajęcia realizowane z logopedą Zajęcia realizowane z rehabilitantem, fizjoterapeutą Terapia integracji sensorycznej Inne (podpis pracownika dokonującego obserwacji)