(miejscowość, data) (dane wnioskodawcy) (dane przedszkola) Wniosek o objęcie dziecka wczesnym wspomaganiem rozwoju Proszę o objęcie mojego dziecka ................................................................................................, ur. ................................... w ......................................................, PESEL ...................................., zajęciami terapeutycznymi w ramach wczesnego wspomagania rozwoju dziecka. Do wniosku załączam opinię o potrzebie wspomagania rozwoju dziecka nr .............................. z dnia ............................ wydaną przez ........................................................................................ Jednocześnie oświadczam, że moje dziecko nie korzysta z zajęć organizowanych w ramach wczesnego wspomagania rozwoju w innej placówce oświatowej. (podpis wnioskodawcy) Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie i mojego dziecka dane osobowe, zawarte w dobrowolnie złożonym przeze mnie wniosku, będą przetwarzane zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektyw 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych – RODO). Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem danych jest Przedszkole ........................................................................ w ............................................................................., ul. .................................................., e-mail: ................................................., organizujące zajęcia wczesnego wspomagania rozwoju dziecka, 2) dane będą przetwarzane w celu organizacji wczesnego wspomagania rozwoju dziecka, 3) przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne dla zrealizowania uprawnienia do realizacji zajęć z wczesnego wspomagania rozwoju dziecka na podstawie art. 127 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 737 ze zm.), 4) inspektorem ochrony danych osobowych jest ................................................................., e-mail: ..............................................................., tel. .................................................